„Wir sind heute der Ansicht, dass Cholesterin ein wichtigerer Risikofaktor ist als zum Beispiel Diabetes oder Bluthochdruck. Bereits die HOPE III Studie hat gezeigt, dass Cholesterin der am besten modifizierbare Risikofaktor ist. Darüber hinaus ist Cholesterin auch der am stärksten genetisch determinierte Risikofaktor. Hohes Cholesterin und das damit verbundene hohe Herzinfarktrisiko werden also vererbt“, so Prof. Dr. Oliver Weingärtner von der Abteilung für Kardiologie am Klinikum Oldenburg bei den Herztagen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Berlin.
In der klinischen Praxis gelte es, Personen mit einem hohen familiären Risiko zu erkennen und bereits früh zu behandeln. Weingärtner: „Hohes Cholesterin in jungen Jahren ist gefährlich. Hier dürfte es sich ähnlich verhalten wie beim Rauchen, wo das individuelle Risiko stark von der Gesamtzahl der Zigaretten abhängt, die über das ganze Leben geraucht wurden. Bei den Zigaretten spricht man von ‚pack years’, also Packungsjahren. Eine ähnliche Größe, die die Gesamtexposition gegenüber Cholesterin, und vor allem LDL, über das Leben hinweg abbildet, wird gegenwärtig in der Fachwelt intensiv diskutiert. Da aber die Gesamtexposition zählt, ist es auch so wichtig, einen erhöhten Cholesterinspiegel früh zu erkennen und zu behandeln. Daher ist auch Screening, also Blutuntersuchungen möglichst vieler, scheinbar gesunder, Menschen so wichtig“.
Individualisierte Therapie
In Sachen Screening setzen die Niederlande Maßstäbe, berichtet der Experte. Wenn dort bei einem jungen Menschen ein LDL-Spiegel über 190 mg/dL gefunden wird, so folgt ein genetisches Screening und bei Identifikation eines Risikogens eine Untersuchung und bei Bedarf Behandlung aller Verwandten ersten Grades. In der Behandlung erhöhter LDL-Spiegel geht die Medizin in den letzten Jahren zunehmend neue Wege. Der Trend geht in Richtung einer Individualisierung der Therapie.
„Als Standardmedikamente werden Statine eingesetzt, aber nicht alle Patienten sprechen gleich gut darauf an. In diesen Fällen haben wir andere Optionen. Cholesterinabsorptionshemmer verhindern, dass Cholesterin aus dem Darm aufgenommen wird. Sie sind bei manchen Patienten sehr gut wirksam, bei anderen weniger. Zumeist werden sie mit Statinen kombiniert“, so Prof. Weingärtner.
„Als neueste Option sind seit kurzem PCSK9-Inhibitoren verfügbar. Sie müssen regelmäßig injiziert werden, bewirken sehr deutliche LDL-Senkungen und eignen sich für Patienten, bei denen man mit konventionellen Cholesterinsenkern die Therapieziele nicht erreicht. In der klinischen Praxis wird in der Regel eine Stufentherapie durchgeführt“.
Reduktion des Risikos
Ein weiterer Schritt in Richtung einer Individualisierung sind die von der ESC vorgegebenen LDL-Ziele. So sollte zum Beispiel bei Personen mit sehr hohem Risiko, also zum Beispiel nach einem Herzinfarkt, ein LDL-Spiegel unter 70 mg/dL erreicht werden.
„Das ist mit den heute verfügbaren Therapien möglich. Wir haben mittlerweile Studiendaten, die sogar zeigen, dass auch eine LDL-Senkung in noch tiefere Bereiche zu einer weiteren Reduktion des Herz-Kreislauf-Risikos führt und das auch so niedrige LDL-Spiegel sicher sind. Aller Voraussicht nach werden künftige Leitlinien niedrigere Zielwerte vorgeben“, sagt Prof. Weingärtner.
„Rund 60 Prozent der Patienten erreichen den aktuellen Zielwert mit einem Statin, bei weiteren 20 Prozent kommt zusätzlich ein Cholesterinabsorptionshemmer zum Einsatz. Mit den PCSK9-Inhibitoren bringen wir dann weitere 15 Prozent ins Ziel. Die verbleibenden fünf Prozent benötigen regelmäßige Lipid-Apherese, also Blutwäsche“.
In der Primärprävention, also bei Personen ohne zusätzliche Risikofaktoren sollte ab einem LDL-Wert von 190 mg/dL in jedem Fall eine Therapie begonnen werden. Prof. Weingärtner unterstreicht allerdings, dass eine Behandlung schon ab 160 mg/dL angezeigt sein kann. Jedenfalls sollte bei Personen mit grenzwertigen LDL-Spiegeln eine Lipidsenkung durch Lebensstilmaßnahmen versucht werden.
Quelle: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK)
